Медицинская документация
Учетная форма № 001-ГС/у
Утверждена Приказом 
Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 14.04.2025 N 201н 

Заключение
медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания,
препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению
от “		”		20		г.	
1. Выдано  
(наименование и адрес учреждения здравоохранения)
2. Наименование и адрес федерального государственного органа, органа публичной власти федеральной территории, государственного органа субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, куда представляется заключение (допускается указывать "Представляется по месту требования" без конкретизации места представления, если заключение выдается поступающему на государственную гражданскую службу Российской Федерации или муниципальную службу ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество  
(Ф.И.О.(при наличии) государственного гражданского служащего Российской Федерации, муниципального служащего либо лица, поступающего на государственную гражданскую службу Российской Федерации, муниципальную службу)
4. Пол (мужской/женский)*  

5. Дата рождения  

6. Адрес места жительства(места пребывания)  

7. Заключение
Выявлено наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации (муниципальную службу) или ее прохождению *.
					
(должность врача, выдавшего заключение)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

Руководитель медицинской организации				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
Место печати медицинской организации